ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
No.
Register : .....................
Tanggal
masuk : .....................
Waktu
dan tempat : .....................
I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Klien : ..................... Nama Suami : .....................
Umur :
..................... Umur :
.....................
Kebangsaan : ..................... Kebangsaan :
.....................
Agama :
..................... Agama :
.....................
Pendidikan :
..................... Pendidikan : .....................
Pekerjaan :
..................... Pekerjaan :
.....................
Golongan Darah : ..................... Golongan Darah : .....................
Alamat kantor : ..................... Alamat kantor : .....................
Alamat rumah : ..................... Alamat rumah : .....................
B.
ANAMNESA
Pada
tanggal ..................... Pukul: ..................... Oleh .....................
1. Alasan Kunjungan ini :
2. Keluhan-keluhan :
3. Riwayat Menstruasi :
·
Haid
Pertama : Umur ....................Tahun
·
Teratur/Tidak
:
·
Siklus
:
·
Banyaknya
:
·
Dismenorhoe
:
·
Lamanya
·
Sifat
Darah :
4. Riwayat Kehamilan,
Persalinan dan nifas yang lalu
No
|
Tgl.
Lahir
|
Usia
Kehamilan
|
jenis
Persalinan
|
Komplikasi
|
Penolong
|
Bayi
|
Nifas
|
|||
Ibu
|
Bayi
|
PB/BB
jenis
|
Keadaan
|
Keadaan
|
Laktasi
|
|||||
1 .
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
Riwayat kehamilan ini
5.1
Hari
pertama dari haid yang terakhir tanggal...................pasti/tidak, lamanya:
....................... hari, Banyaknya : ....................Haid
sebelumnya tanggal:...................Lamanya:...................... hari,
Banyaknya : .......................Taksiran persalinan : ............................
5.2
Tanda-tanda kehamilan (Trimester 1)
Hasil Tes Kehamilan (Jika
dilakukan)
Tanggal........ .................... Hasil.................
5.3 Keluhan-keluhan pada
Trimester
I :
Trimester
II :
Trimester
III :
5.4
Pergerakan
fetus pertama kali:
5.5
Pergerakan
fetus dalam 24 jam terakhir Kali
5.6
Keluhan
yang dirasakan
Rasa lelah :
ada/tidak
Mual muntah yang dialami :
ada/tidak
Nyeri perut :
ada/tidak
Panas, menggigil :
ada/tidak
Sakit kepala berat/terus-menerus : ada/tidak
Penglihatan kabur :
ada/tidak
Rasa nyeri pada waktu BAK : ada/tidak
Rasa gatal pada vulva,
vagina dan sekitarnya : ada/tidak
Pengeluaran pervaginam :
ada/tidak
Nyeri, kemerahan, tegang
pada tungkai : ada/tidak
Oedema : ada/tidak
5.7
Diet/makan
Makan
sehari-hari:.......
Perubahan makan yang
dialami (termasuk dalam nafsu makan, dll)
5.8
Pola eliminasi
5.9
Aktivitas
sehari-hari Pola istirahat dan tidur : Seksualitas : Pekerjaan :
5.10
Imunisasi
TT I Tanggal: TT
2 tanggal:
5.11
Kontrasepsi
yang pernah digunakan :
6.
Riwayat kesehatan
6.1
Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
jantung : ..............................
Tekanan darah tinggi : ..............................
Hepar :
..............................
Diabetes mellitus : ..............................
Anemia berat :
..............................
Infeksi Menular Seksual
atau HIV/AIDS : ..............................
TBC :
..............................
Penyakit lainnya : ..............................
6.2
Perilaku Kesehatan
Penggunaan alkohol /obat-obatan
psikotropika:
Obat-obatan atau jamu yang sering
digunakan :
Merokok :.............
7. Riwayat sosial
7.1 Apakah kehamilan ini direncanakan
/ diinginkan :
7.2
Jenis
kelamin yang diharapkan - :
7.3
Status
perkawinan
Jumlah.............Kali
Lamanya perkawinan :
...........................
7.4
Susunan
keluarga yang tinggal serumah
No
|
jenis kelamin
|
Umur
|
Hubungan keluarga
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Keterangan
|
|
|
|
|
|
|
|
7.5
Kepercayaan
8. Riwayat kesehatan keluarga
(Tanyakan tentang penyakit-penyakit keturunan)
II. DATA OBJEKTIF
1.
Keadaan
umum.............. Kesadaran................
2.
Keadaan
emosional :.....................................
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah'.......................... mmHg, Denyut
nadi X/Menit
Suhu Tubuh.. C, Pernafasan... X/Menit
Tinggi Badan Cm, Berat Badan sebelum hamil...............................Kg.
Berat badan
sekarang............. Kg, Lila :.....................Cm.
Kenaikan berat
badan selama hamil.............................Kg
4. Pemeriksaan Fisik:
Muka
: Kelopak mata :....................
Konjungtiva : .........................
Sklera : ........................
Mulut
dan gigi : Lidah dan geraham :...........................
Gigi :...........................
Kelenjar
Thyroid : Pembesaran kelenjar :...........................
Kelenjar Getah
Bening : Pembesaran :
.................................
Dada :
.................................
jantung :
.................................
Paru - paru : .................................
Payudara :
Pembesaran : .................................
Putting susu :
.................................
Simetris . : .................................
Benjolan / Tumor : .................................
Pengeluaran : .................................
Rasa Nyeri : .................................
Lainnya : .................................
5.
Punggung dan pinggang
Posisi
tulang belakang :...................................................
Pinggang Nyeri :...........................................................
CVAT :...........................................................
6.
Ekstremitas atas dan bawah
Oedem :...........................................................
Kekakuan Sendi :......................................................................
Kemerahan :...........................................................
Varises :...........................................................
Refleks :...........................................................
7.
Abdomen Bekas luka operasi :.........................................
8. Pembesaran :...............................................
Konsistensi :...............................................
Benjolan :...............................................
Pembesaran Lien / Liver :...............................................
Striae :...............................................
Linea :...............................................
9. Tinggi Fundus Uteri :...............................................
( Gunakan jari pada usia kehamilan <20 minggu
)
( Gunakan pita cm pada usia kehamilan
>20 minggu )
Kontraksi
Palpasi
Leopold 1
:..........................................
Leopold I! :.........................................
Leopold III : ......................................
Leopold IV :.......................................
TBJ :..........................................
Auskultasi :
Djj:......
Teratur / Tidak :.................. Frekuensi:...... / menit. Punctum
Maximum :.........................
10. Ano Genital Kelainan:
Vulva :
Warna : ...............................
Vagina :
Warna : ...............................
Parut
Perineum :
...............................
Condiloma acuminate : ...............................
Condiloma Matalata : ...............................
Varises : ...............................
Oedem : ...............................
Kelenjar
Bartholin : ...............................
Rasa Nyeri : ...............................
Pengeluaran : ...............................
Air ketuban : ...............................
Darah lendir : ...............................
Lendir : ...............................
Darah / Fluksus : ...............................
Flour Albus : ...............................
11.
Anus:
Haemoroid : ...............................
B.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah :
Haemoglobin : ...............................gr%,
Golongan Darah : ...............................
Urine : Protein : ...............................Reduksi : ...............................
Pemeriksaan penunjang
lain : ...............................
III. ANALISA DATA
Identifikasi diagnosa,Masalah dan
kebutuhan.
IV. PENATALAKSANAAN
1.
Perencanaan
2.
Pelaksanaan
3.
Evaluasi
ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
No.
Register : ...............................
Tanggal
masuk : ...............................
Waktu
dan tempat : ...............................
A. DATA
SUBJEKTIF
1.
IDENTITAS
Nama
Klien :
............................... Nama
Suami : ...............................
Umur : ............................... Umur :
...............................
Kebangsaan : ............................... Kebangsaan : ...............................
Agama : ............................... Agama :
...............................
Pendidikan : ............................... Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ............................... Pekerjaan :
...............................
Golongan
Darah : ............................... Golongan Darah : ...............................
Alamat
kantor : ............................... Alamat kantor : ...............................
Alamat
rumah : ............................... Alamat rumah : ...............................
2.
ANAMNESA
Pada Tanggal :.............. Pukul :........... Oleh :...........
a)
Alasan utama masuk kamar bersalin :
Perasaan (Sejak terakhir datang ke klinik)
:
...............................................................................................
...............................................................................................
b)
Tanda - tanda bersalin
Kontraksi:........ Sejak
Tanggal :....... Pukul :......
Frekuensi:.............. X setiap 10 menit
c)
Pengeluaran pervaginam Darah Lendir : Ada
/ Tidak
Air
ketuban : Ada / Tidak Jumlah :
Warna :
Darah : Ada / Tidak Jumlah :
Warna :
d)
Riwayat Penyakit Sekarang :
(Tanyakan hal - hal yang berhubungan
dengan faktor resiko/predisposisi maupun resiko tinggi yang dialami)
...............................................................................................
...............................................................................................
e)
Riwayat Mentruasi
1)
Haid pertama / Menarche : Umur..................................Tahun
2)
Siklus :
................................. Hari
3)
Banyaknya :
.................................
4)
Teratur / Tidak teratur : .................................
5)
Lamanya :
.................................
6)
Sifat Darah : .................................
7)
Dismenorhoe : .................................
f)
Riwayat Perkawinan
1)
Status Perkawinan :..........
Kawin:....... Kali
2)
Kawin I : Umur ......... Tahun, dengan
suami
umur ......... Tahun, Lamanya :
................. Tahun, Anak
...... Orang
3)
Kawin 2 :
Umur ....... Tahun, dengan suami umur..............
Tahun, Lamanya :.................
Tahun, Anak .........
Orang
g)
Riwavat Kehamilan. Persalinan dan Nifas vans lalu
No
|
Tgl-
Lahir
|
Usia
Kehamilan
|
jenis
Persalinan
|
Komplikasi
|
Penolong
|
Bayi
|
Nifas
|
|||
Ibu
|
Bayi
|
PB/BB
jenis
|
Keadaan
|
Keadaan
|
Laktasi
|
|||||
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
h)
Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT :.......................
Taksiran
Persalinan:.................
ANC : Teratur / tidak teratur
i)
Riwayat Keluarga Berencana
.........................................................................................
j)
Riwayat Penyakit-Yang Lalu / Riwayat
Operasi
.........................................................................................
k)
Riwayat Kebiasaan Sehari - hari
1)
Makan/minum:............................................... .............
2)
Eliminasi terakhir BAB dan BAK:........................ .....
3)
Istirahat:....................................................... ..............
l)
Riwayat Psikologis:
C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum...... ......................................... Kesadaran .......................
2. Keadaan emosional.......................................
3.
Tanda-tanda vital
Tekanan darah mmHg,
Denyut nadi ............. X/Menit
Suhu Tubuh.. C,
Pernafasan............. X/Menit
Tinggi
Badan.. .....Cm, Berat Badan
sebelum hamil........Kg.
Berat
badan sekarang ..........Kg, Lila :...............
Cm.
Kenaikan
berat badan selama hamil .................Kg.
4.
Pemeriksaan Fisik:
Muka
: Kelopak mata : ................................................
Konjungtiva : ................................................
Sklera : ................................................
Mulut
dan gigi : Lidah dan
geraham : ..............................
Gigi : ..............................
Kelenjar Thyroid :
Pembesaran kelenjar : ..............................
Kelenjar Getah
Bening : Pembesaran :
Dada : ................................................
jantung : ................................................
Paru-paru : ................................................
Payudara :
Pembesaran : ................................................
Putting susu : ................................................
Simetris : ................................................
Benjolan / Tumor : ................................................
Pengeluaran : ................................................
Rasa Nyeri : ................................................
Lainnya : ................................................
5.
Punggung dan pinggang
Posisi tulang
belakang : ................................................
Pinggang Nyeri : ................................................
CVAT : ................................................
6.
Ekstremitas atas dan bawah
Oedem : ................................................
Kekakuan Sendi : ................................................
Kemerahan : ................................................
Varises : ................................................
Refleks : ................................................
7.
Abdomen Bekas luka operasi :
8.
Pembesaran : ................................................
Konsistensi : ................................................
Benjolan : ................................................
Pembesaran Lien / Liver :
................................................
Striae : ................................................
Linea : ................................................
9.
Tinggi Fundus Uteri : ................................................
(Gunakan jari
pada usia kehamilan < 20 minggu )
( Gunakan pita
cm pada usia kehamilan >20 minggu)
Kontraksi : ...............................................
Palpasi
Leopold I : ................................................
Leopold II : ................................................
Leopold III : ................................................
Leopold IV : ................................................
TBJ : ................................................
Auskultasi : ................................................
Djj :
.......... Teratur / Tidak : .............................
Frekuensi:............../ menit. Punctum
Maximum :................................................
10. Ano Genital
Vulva
: Warna : ................................................
Vagina
: Warna : ................................................
Pengeluaran : ................................................
Inspelculo : - Vagina :
................................................
-
Portio :
................................................
Vaginal Toucher (Periksa dalam)
a)
Vagina :
................................................
b)
Portio : ................................................
c)
Pembukaan :
................................................
d)
Ketuban :
................................................
e)
Persentasi :
................................................
f)
Posisi :
................................................
g)
Penurunan :
................................................
h)
Kesan panggul : ................................................
i)
Imbang feto pelvic : ................................................
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : HB :............ gr
% Golongan darah :....... .........................
Urine : Protein :............ Reduksi :
................................................
Pemeriksaan penunjang lain ...............................
II.
ANALISA DATA
Diagnosa, masalah, kebutuhan
III. PENATALAKSANAAN
Berisi perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
No. Register : ................................................
Tanggal masuk : ................................................
Waktu dan tempat : ................................................
A. DATA SUBJEKTIF IDENTITAS
Nama
Klien : ...................... Nama
Suami : .........................
Umur : ...................... Umur : .........................
Kebangsaan : ...................... Kebangsaan : .........................
Agama :....................... Agama :
.........................
Pendidikan : ...................... Pendidikan : .........................
Pekerjaan : ...................... Pekerjaan :
.........................
Golongan
Darah............. : ........ Golongan Darah :
Alamat
kantor :....................... Alamat kantor : .........................
Alamat
rumah : ...................... Alamat rumah : .........................
B.
ANAMNESA { DATA SUBJEKTIF )
1.
Alasan Masuk : ................................................
2.
Riwayat Persalinan :
................................................
Tempat melahirkan : ...................... .........................
Ibu
Jenis
Persalinan : Spontan, belakang kepala Lain - lain
Komplikasi
/ kelainan dalam persalinan :
Partus lama......................... jam
/ menit
Plasenta : Spontan
Dilahirkan
dengan tangan indikasi Lengkap
Ukuran :................. Berat
:...... .....
Kelainan :..........................
Sisa Plasenta :.........................
Tali Pusat Panjang :.....................
Kelainan :................................
Perineum : Utuh:..................
Robekan tingkat:..........
Episiotomi .................... Anestesi ......... ...
jahitan
dengan 1 meter chromic
Perdarahan : Kala I..... ....ml Kala II ...........ml
Kala III........... ml Kala IV .............ml
Selama
Operasi: .......................................................ml
Tindakan Lain :
Infus Cairan :
Transfusi
golongan darah :
Catatan
waktu :
Kala I : Jam Menit
Kala II :...................
Jam ...... Menit
Dipimpinmeneran
: .... Jam ......Menit
Kala III : .... Jam ..... Menit
Ketuban Pecah
: .... Jam .... Menit
( Spontan / Amniotomi) spontan waktu PD
Lain - lain :...........................................
Bayi
a.
Lahir
: ....................................... Pukul :
..................................
b.
BB : ....................................... PB :
..................................
c.
Nilai
APGAR : .... ..........................
Cacat Bawaan
Masa Gestasi :
.............................
Komplikasi :
.............................
Air ketuban banyaknya :
Keadaan :
.............................
C. DATA
OBJEKTIF
1.
Keadaan
umum : .............................................
2.
Keadaan
emosional : .............................................
3.
Tanda
vital : Denyut nadi :
.......................................
Tekanan Darah : .......................................
Suhu Tubuh : .......................................
Pernafasan : .......................................
4.
Payudara : Pengeluaran :
Bentuk : .............................................
Putting Susu : .............................................
5. Uterus
Tinggi Fundus Uteri : .............................................
Kontraksi uterus : .............................................
Konsistensi uterus : .............................................
Posisi uterus : .............................................
6.
Pengeluaran
Lochea Warna : ............ Jumlah :.... ........
Bau :.......... Konsistensi: ....... .....................................
Perineutn : .............................................
7.
Kandung
kemih : .............................................
8.
Ekstremitas
Edema : .............................................
Refleks : .............................................
Kemerahan : .............................................
C. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnosa, masalah (8
jika ada indikasi albumin) : Ke ton:
Haemoglobin :.........
Golongan Darah :.............
Haemotokrit :.........
Rhesus :..............
II. ANAI.ISA DATA
Berisi pemeriksaan diagnosa,
masalah, dan kebutuhan
III.
PENATALAKSANAAN
Berisi perencanaa, pelaksanaan dan
evaluasi
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR / NEONATUS
Tanggal Masuk : .....................................................
No. Register : .....................................................
Waktu dan Tempat
: .....................................................
I.
PENGUMPULAN DATA
A.
IDENTITAS / BIODATA
Nama
Bayi :.......................................................
Umur
Bayi :.......................................................
Tgl/Jam/lahir :.......................................................
Jenis
Kelamin ; ........................................................
No. Status Reg :.......................................................
Berat
Badan :.......................................................
Panjang
Badan :.......................................................
Nama Ibu :...................... Nama Ayah :...........................
Umur :...................... Umur :...........................
Suku/ Bangsa ' :.................. Suku/ Bangsa :...........................
Agama :................... Agama :...........................
Pendidikan :...................... Pendidikan :...........................
Pekerjaan :................... Pekerjaan :...........................
Alamat Rumah :................... Alamat Rumah :...........................
Telp :................... Telp :
..........................
1. ANAMNESA( DATA SUBJEKTIF)
Pada
Tanggal :...... Pukul:...... Oleh :...........
1.
Riwayat Penyakit Kehamilan :
a. Perdarahan
: ......................................................
b. Pre Eklamsi :
...................................................... .
c. Eklamsi : ............................................
d. Penyakit
Kelamin : ............................................
e. lain-Lain :
............................................
2.
Kebiasaan waktu hamil :
a.
Makanan : ...................................................
b.
Obat-obatan : ...................................................
c.
Merokok : ...................................................
d. Lain-Lain : ...................................................
3.
Riwayat Persalinan Sekarang :
a.
Jenis Persalinan :....................................................
b.
Ditolong oleh .........................
c.
lama Persalinan :....................................................
d. Ketuban :....................................................
e.
Komplikasi Persalinan
1)
Ibu :............................................
2)
Bayi : ...........................................
f.
Keadaan Bayi Baru Lahir 1] Nilai
Apgar:..
|
Tanda
|
0
|
1
|
2
|
Jumlah
Nilai
|
|
Menit. Ke-I
|
Frekuensi
jantung
Usaha
bernafas
Tonus otot
Warna
|
( ) tak ada
( ) tak ada
( ) Lumpuh
( ) tak bereaksi
( ) biru/pucat
|
( ) < 100
(
) lambat tak teratur
(
) ext.fleksi sedikit
(
) gerakan sedikit
(
) tumbuh kemerahan
Tangan
dan kaki
|
( ) >100
( ) menangis kuat
( ) gerakan aktif
( ) menangis
( ) kemerahan
|
|
|
Menit Ke-5
|
Frekuensi jantung
Usaha bernapas Tonus Otot Refleks Warna
|
( ) tak ada
( ) tak ada
( ) lumpuh
( ) tak bereaksi
( ) biru/pucat
|
( ) < 100
(
) lambat tak teratur
(
) ext fleksi sedikit
(
) gerakan sedikit
(
) tumbuh kemerahan
tangan
&kaki biru
|
( ) >100
( ) menangis kuat
( ) gerakan aktif
( )
menangis
( ) kemerahan
|
|
|
Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi
|
Sidik Telapak kaki Kanan bayi
|
|||||
|
|
|||||
Sidik fempol Tangan Kiri ibu
|
Sidik [empol Tangan Kanan Ibu
|
|||||
|
|
|||||
RESUSITASI
Penghisapan
Lendir: Tidak / Ya Rangsangan : Tidak / Ya
Ambubag:
Tidak / Ya Lamanya
: ...................... menit
Massage
jantung: Tidak / Ya Lamanya
: ...................... menit
Inkubasi
Endutraheal: Tidak / Ya Nomor
: ......................
Oksigen:
Tidak / Ya Lamanya
: ...................... lt/mnt
Therapi: .........................................................
Keterangan: ...................................................
B.
PEMERIKSAAN FJSIK ( DATA OBJEKTIF )
•
Keadaan
umum :....................................
•
Suhu :.......... °C, Axilla / Rectal
•
Pernapasan :.......... X / menit, Teratur/Tidak
•
HR :.......... X / menit, Teratur/Tidak
•
Berat
badan sekarang :.................... gr
Pemeriksaan Fisik Secara Sisitenatis
•
Kepala :.........................................
•
Ubun-ubun :.........................................
•
Muka :.........................................
•
Mata :.........................................
•
Telinga :.........................................
•
Mulut :.........................................
•
Hidung :.........................................
•
Leher :.........................................
•
Dada :.........................................
•
Tali
Pusat :.........................................
Punggung :.........................................
•
Ekstremitas :.........................................
•
Genetalia :.........................................
•
Anus :.........................................
Refleks
•
Refleks
Moro : .........................................
•
Refleks
Rooting : .........................................
•
Refleks
Walking : .........................................
•
Refleks
Graphs/Planter : .........................................
•
Refleks
Sucking : .........................................
•
Refleks
Tonic Neck : .........................................
Antropometri
•
Lingkar
Kepala :.....................................
•
Lingkar
Dada
•
Lingkar
Lengan Atas................................. :
Eliminasi
•
Miksi
.: sudah/belum Warna:... tgl:.... Pkl:..
•
Meconiunv
: sudah / belum Warna:..... tgl:... Pkl:
C.
ANALISA
DATA
Berisi
Diagnosa, Masalah dan kebutuhan
D.
PENATALAKSANAAN
Berisi perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB
No.
Register :.........
Tanggal
masuk :.........
Waktu
dan tempat :...
A. DATA SUBJEKTIF IDENTITAS
Nama
Klien :.................................... Nama Suami :...............................
Umur :......... .......................... Umur :...............................
Kebangsaan :.................................... Kebangsaan :............................... ......
Agama :.................................... Agama :...............................
Pendidikan :.................................... Pendidikan :...............................
Pekerjaan :.................................... Pekerjaan :...............................
Golongan
Darah :............................. ...... Golongan Darah :............................... ......
Alamat
kantor :.................................... Alamat kantor :............................... ......
Alamat
rumah :.................................... Alamat rumah :............................... ......
ANAMNESA
(Data Subjektif),
1.
Keluhan Utama.....................................
2. Riwayat
perkawinan
Kawin kali. Kawin pertama kali umur tahun
Dengan Suami sekarang sudah Tahun
3. Riwayat
Menstuasi
Menarche umur Tahun, Siklus.... Hari
Teratur / tidak, Sakit / tidak,
Lamanya Hari
Sifat
Darah : Encer / gumpalan, Bau...........
Flour
Albus :.......................................
4. Riwayat
Obstetri:
a.
jumlah anak lahir hidup :...........................................
b.
jumlah anak meninggal :...........................................
c.
jenis kelamin anak yang dilahirkan :...........................................
d.
Persalinan terakhir :...........................................
e.
Jenis persalinan terakhir :...........................................
f.
Komplikasi :...........................................
g.
Keadaan nifas terakhir :...........................................
5. Riwayat
Keluarga Berencana
Macam
peserta Keluarga Berencana :
a.
Baru :.............................................
b.
Sesudah bersalin / keguguran :.............................................
c.
Pernah pakai alat KB :.............................................
d.
Cara KB terakhir :.............................................
e.
Keluhan selama pemakaian alat
Kontrasepsi :................................................
6. Riwayat
penyakit yang lalu dan sekarang:
a.
Hepatitis :.............................................
b.
Diabetes Militus :.............................................
c.
Penyakit Jantung :.............................................
d.
Kelainan Pembekuan Darah :.............................................
e.
Radang :.............................................
f.
Hypertensi :.............................................
g.
Adnecitis :.............................................
h.
Endometriosis - :.............................................
B. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif]
1.
Pemeriksaan Umum
Status Generalisasi:
a.
Keadaan Umum : ..............................................
b.
Kesadaran : ..............................................
c.
Tekanan Darah : ..............................................
e.
Nadi : ..............................................
f.
Respirasi : ..............................................
g.
Tinggi Badan : ..............................................
h.
Berat Badan : ..............................................
2.
Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala :
1]
Muka :..................................................
a) Konjungtiva :..................................................
b) Sklera :..................................................
Leher:
1)
Kelenjar Thyroid : .................
2)
Tumor :..................
c.
Dada dan Axilla :
1)
Mammae :
Membesar.............Tumor................
Simetris
.......................................... .
2)
Axilla :
Tumor..................Nyeri...................
d. Abdomen:
1)
jaringan Parut/postoperasi :
e.
Anogenital:
1) Keadaan Vulva
/ Vagina :..............................
a)
Perdarahan :
...........................................................
b)
Fluor Albus :
...........................................................
2) Inspeculo :
a)
Portio : ...........................................................
b)
Erosi : ...........................................................
c)
Tanda - tanda
Radang :
...........................................................
3) Pemeriksaan Dalam:
a)
Keadaan Vagina : ...........................................................
b)
Portio :
...........................................................
c)
Uterus :
...........................................................
-
Posisi :
...........................................................
-
Nyeri tekan / gayang :
...........................................................
f.
Ekstremitas Atas & Bawah
1)
Oedema :
...........................................................
2)
Varices :
...........................................................
3.
Pemeriksaan Penunjang
a.
HB :
...........................................................
b.
Urine :
...........................................................
c.
Pap Smear :
...........................................................
C. ANALISA DATA
Berisi Diagnosa, Masalah dan kebutuhan
D. PENATALAKSANAAN
Berisi perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar