Translate

Sabtu, 04 Agustus 2012

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL


ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Register                 :    .....................
Tanggal masuk             :    .....................        
Waktu dan tempat       :    .....................
                                    
I. DATA SUBJEKTIF
A.     IDENTITAS
Nama Klien              :    .....................       Nama Suami             :    .....................    
Umur                        :    .....................       Umur                        :    .....................    
Kebangsaan              :    .....................       Kebangsaan              :    .....................    
Agama                      :    .....................       Agama                      :    .....................    
Pendidikan               :    .....................       Pendidikan               :    .....................    
Pekerjaan                  :    .....................       Pekerjaan                  :    .....................    
Golongan Darah       :    .....................       Golongan Darah       :    .....................    
Alamat kantor           :    .....................       Alamat kantor          :    .....................    
Alamat rumah           :    .....................       Alamat rumah           :    .....................    

B.     ANAMNESA
Pada tanggal .....................    Pukul: .....................   Oleh   .....................  
1.      Alasan Kunjungan ini :
2.      Keluhan-keluhan :
3.      Riwayat Menstruasi :
·         Haid Pertama : Umur ....................Tahun
·         Teratur/Tidak :
·         Siklus :
·         Banyaknya :
·         Dismenorhoe :
·         Lamanya
·         Sifat Darah :
4.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu

No
Tgl.
Lahir
Usia Kehamilan
jenis Persalinan
Komplikasi
Penolong
Bayi
Nifas
Ibu
Bayi
PB/BB
jenis
Keadaan
Keadaan
Laktasi
1 .










2.













5.     Riwayat kehamilan ini
5.1                   Hari pertama dari haid yang terakhir tanggal...................pasti/tidak, lamanya: ....................... hari, Banyaknya :       ....................Haid sebelumnya tanggal:...................Lamanya:...................... hari, Banyaknya : .......................Taksiran persalinan :       ............................
5.2     Tanda-tanda kehamilan (Trimester 1)
Hasil Tes Kehamilan (Jika dilakukan)
Tanggal........ .................... Hasil.................     
5.3       Keluhan-keluhan pada
Trimester I             :
Trimester II            :
Trimester III          :
5.4       Pergerakan fetus pertama kali:
5.5       Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir            Kali
5.6       Keluhan yang dirasakan
Rasa lelah                                                                : ada/tidak
Mual muntah yang dialami                                      : ada/tidak
Nyeri perut                                                              : ada/tidak
Panas, menggigil                                                     : ada/tidak
Sakit kepala berat/terus-menerus                             : ada/tidak
Penglihatan kabur                                                    : ada/tidak
Rasa nyeri pada waktu BAK                                  : ada/tidak
Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya         : ada/tidak
Pengeluaran pervaginam                                         : ada/tidak
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai                  : ada/tidak
Oedema                                                                   : ada/tidak
5.7         Diet/makan
Makan sehari-hari:.......
Perubahan makan yang dialami (termasuk dalam nafsu makan, dll)
5.8     Pola eliminasi
5.9       Aktivitas sehari-hari Pola istirahat dan tidur : Seksualitas        : Pekerjaan :
5.10       Imunisasi TT I Tanggal:                                        TT 2 tanggal:        
5.11       Kontrasepsi yang pernah digunakan :                  
6. Riwayat kesehatan
6.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
jantung                                                             :    ..............................
Tekanan darah tinggi                                       :    ..............................    
Hepar                                                               :    ..............................    
Diabetes mellitus                                             :    ..............................                            
Anemia berat                                                   :    ..............................    
Infeksi Menular Seksual atau HIV/AIDS       :    ..............................                            
TBC                                                                 :    ..............................    
Penyakit lainnya                                              :    ..............................
6.2 Perilaku Kesehatan
Penggunaan alkohol /obat-obatan psikotropika:            
Obat-obatan atau jamu yang sering digunakan :
Merokok                                            :.............
7. Riwayat sosial
7.1     Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan :
7.2     Jenis kelamin yang diharapkan      -  :
7.3     Status perkawinan
Jumlah.............Kali
Lamanya perkawinan : ...........................
7.4     Susunan keluarga yang tinggal serumah
No
jenis kelamin
Umur
Hubungan keluarga
Pendidikan
Pekerjaan
Keterangan








7.5     Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas
8. Riwayat kesehatan keluarga
(Tanyakan tentang penyakit-penyakit keturunan)

II. DATA OBJEKTIF
1.    Keadaan umum.............. Kesadaran................
2.    Keadaan emosional :.....................................
3.    Tanda-tanda vital
Tekanan darah'.......................... mmHg, Denyut nadi            X/Menit
Suhu Tubuh.. C, Pernafasan... X/Menit
Tinggi Badan Cm, Berat Badan sebelum hamil...............................Kg.
Berat badan sekarang............. Kg, Lila :.....................Cm.
Kenaikan berat badan selama hamil.............................Kg
4. Pemeriksaan Fisik:
Muka : Kelopak mata :....................
Konjungtiva            : .........................
Sklera                      : ........................
Mulut dan gigi        : Lidah dan geraham    :...........................
Gigi                            :...........................
Kelenjar Thyroid     : Pembesaran kelenjar  :...........................
Kelenjar Getah Bening : Pembesaran   : .................................           
Dada                                                     :          .................................
jantung                                                  :          .................................  
Paru - paru                                             :          .................................  
Payudara : Pembesaran                         :          .................................
Putting susu                             : .................................
Simetris .                                 :          .................................  
Benjolan / Tumor                     :          .................................  
Pengeluaran                             :          .................................  
Rasa Nyeri                               :          .................................  
Lainnya                                   :          .................................  
5.       Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang :...................................................
Pinggang Nyeri    :...........................................................
CVAT                  :...........................................................
6.       Ekstremitas atas dan bawah
Oedem                 :...........................................................
Kekakuan Sendi  :......................................................................
Kemerahan          :...........................................................
Varises                 :...........................................................
Refleks                :...........................................................
7.      Abdomen Bekas luka operasi :.........................................
8.       Pembesaran                      :...............................................
Konsistensi                       :...............................................
Benjolan                           :...............................................
Pembesaran Lien / Liver  :...............................................
Striae                                :...............................................
Linea                                :...............................................
9.      Tinggi Fundus Uteri         :...............................................
( Gunakan jari pada usia kehamilan <20 minggu )
( Gunakan pita cm pada usia kehamilan >20 minggu )
Kontraksi
Palpasi
Leopold 1 :..........................................
Leopold I! :.........................................
Leopold III : ......................................
Leopold IV :.......................................
TBJ           :..........................................
Auskultasi :
Djj:...... Teratur / Tidak    :.................. Frekuensi:...... / menit. Punctum
Maximum :.........................
10.    Ano Genital Kelainan:
Vulva : Warna                   :    ...............................
Vagina : Warna                 :    ...............................          
Parut Perineum                  :    ...............................          
Condiloma acuminate       :    ...............................          
Condiloma Matalata          :    ...............................          
Varises                               :    ...............................          
Oedem                               :    ...............................          
Kelenjar Bartholin             :    ...............................          
Rasa Nyeri                        :    ...............................          
Pengeluaran                      :    ...............................          
Air ketuban                      :    ...............................          
Darah lendir                     :    ...............................                                                          
Lendir                               :    ...............................          
Darah / Fluksus                :    ...............................                                  
Flour Albus                      :    ...............................                                  
11.         Anus:
Haemoroid                       :    ...............................

B.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Haemoglobin       : ...............................gr%,
Golongan Darah               : ............................... 
Urine : Protein                  : ...............................Reduksi : ...............................
Pemeriksaan penunjang lain : ...............................                                 
III. ANALISA DATA
Identifikasi diagnosa,Masalah dan kebutuhan.
IV. PENATALAKSANAAN
1.   Perencanaan
2.    Pelaksanaan
3.    Evaluasi











































ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Register               : ...............................
Tanggal masuk           : ...............................
Waktu dan tempat     : ...............................

A. DATA SUBJEKTIF
1.   IDENTITAS
Nama Klien             : ...............................       Nama Suami          : ...............................      
Umur                       : ...............................       Umur                      : ...............................      
Kebangsaan             : ...............................       Kebangsaan           : ...............................      
Agama                     : ...............................       Agama                   : ...............................      
Pendidikan              : ...............................       Pendidikan             : ...............................      
Pekerjaan                 : ...............................       Pekerjaan               : ...............................      
Golongan Darah      : ...............................       Golongan Darah    : ...............................      
Alamat kantor         : ...............................       Alamat kantor        : ...............................      
Alamat rumah         : ...............................       Alamat rumah        : ...............................                  
2.   ANAMNESA
Pada Tanggal  :.............. Pukul :........... Oleh :...........
a) Alasan utama masuk kamar bersalin          :
Perasaan (Sejak terakhir datang ke klinik) :
...............................................................................................
...............................................................................................
b)      Tanda - tanda bersalin
Kontraksi:........ Sejak Tanggal :....... Pukul :......
Frekuensi:.............. X setiap 10 menit
c)      Pengeluaran pervaginam Darah Lendir : Ada / Tidak
Air ketuban           : Ada / Tidak              Jumlah :         
Warna       :        
Darah                    : Ada / Tidak              Jumlah :         
Warna       :
d)     Riwayat Penyakit Sekarang :
(Tanyakan hal - hal yang berhubungan dengan faktor resiko/predisposisi maupun resiko tinggi yang dialami)
...............................................................................................
...............................................................................................
e)      Riwayat Mentruasi
1)      Haid pertama / Menarche       : Umur..................................Tahun
2)      Siklus                                      : .................................  Hari
3)      Banyaknya                             : .................................           
4)      Teratur / Tidak teratur            : .................................           
5)      Lamanya                                 : .................................           
6)      Sifat Darah                             : .................................           
7)      Dismenorhoe                          : .................................           
f)       Riwayat Perkawinan
1)        Status Perkawinan       :.......... Kawin:....... Kali
2)        Kawin              I           : Umur .........  Tahun, dengan suami
umur .........  Tahun, Lamanya  : .................  Tahun, Anak
       ...... Orang
3)        Kawin 2           : Umur .......  Tahun, dengan suami umur..............  
Tahun, Lamanya          :................. Tahun, Anak .........
Orang
g)      Riwavat Kehamilan. Persalinan dan Nifas vans lalu




No
Tgl-
Lahir
Usia
Kehamilan
jenis
Persalinan
Komplikasi
Penolong
Bayi
Nifas
Ibu
Bayi
PB/BB jenis
Keadaan
Keadaan
Laktasi
1










2











h)      Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT  :.......................
Taksiran Persalinan:.................
ANC : Teratur / tidak teratur
i)        Riwayat Keluarga Berencana
.........................................................................................

j)        Riwayat Penyakit-Yang Lalu / Riwayat Operasi
.........................................................................................
k)      Riwayat Kebiasaan Sehari - hari
1)      Makan/minum:............................................... .............
2)      Eliminasi terakhir BAB dan BAK:........................ .....
3)      Istirahat:....................................................... ..............
l)        Riwayat Psikologis:        
   
C. DATA OBJEKTIF
1.      Keadaan umum...... ......................................... Kesadaran            .......................
2.      Keadaan emosional.......................................
3.      Tanda-tanda vital
Tekanan darah mmHg, Denyut nadi  ............. X/Menit
Suhu Tubuh.. C, Pernafasan............. X/Menit
Tinggi Badan.. .....Cm, Berat Badan sebelum hamil........Kg.
Berat badan sekarang ..........Kg, Lila :............... Cm.
Kenaikan berat badan selama hamil .................Kg.
4.      Pemeriksaan Fisik:
Muka : Kelopak mata          :    ................................................     
Konjungtiva                         :    ................................................     
Sklera                                   :    ................................................                 
Mulut dan gigi                : Lidah dan geraham     : ..............................
Gigi                             : ..............................
Kelenjar Thyroid             : Pembesaran kelenjar   : ..............................
Kelenjar Getah Bening : Pembesaran :                
Dada                                    :    ................................................
jantung                                 :    ................................................     
Paru-paru                             :    ................................................     
Payudara : Pembesaran        :    ................................................     
Putting susu             :    ................................................
Simetris                   :    ................................................
Benjolan / Tumor     :    ................................................
Pengeluaran             :    ................................................
Rasa Nyeri               :    ................................................
Lainnya                   :    ................................................
5.      Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang          :    ................................................     
Pinggang Nyeri                    :    ................................................     
CVAT                                  :    ................................................     
6.      Ekstremitas atas dan bawah
Oedem                                 :    ................................................     
Kekakuan Sendi                   :    ................................................     
Kemerahan                           :    ................................................     
Varises                                 :    ................................................     
Refleks                                 :    ................................................                             
7.      Abdomen Bekas luka operasi :     
8.      Pembesaran                          :    ................................................     
Konsistensi                           :    ................................................     
Benjolan                               :    ................................................     
Pembesaran Lien / Liver      :    ................................................     
Striae                                    :    ................................................     
Linea                                    :    ................................................     
9.      Tinggi Fundus Uteri            :    ................................................     
(Gunakan jari pada usia kehamilan < 20 minggu )
( Gunakan pita cm pada usia kehamilan >20 minggu)
Kontraksi                             : ...............................................
Palpasi
Leopold I                             :    ................................................     
Leopold II                            :    ................................................     
Leopold III                          :    ................................................     
Leopold IV                          :    ................................................                             
TBJ                                       :    ................................................
Auskultasi                            :    ................................................
Djj     : .......... Teratur / Tidak : ............................. Frekuensi:............../ menit. Punctum
Maximum :................................................
10. Ano Genital
Vulva : Warna                   :    ................................................
Vagina : Warna                  :    ................................................                 
Pengeluaran                       :    ................................................

Inspelculo                          :    - Vagina     : ................................................
- Portio       : ................................................
Vaginal Toucher (Periksa dalam)
a)        Vagina                        :    ................................................     
b)        Portio                          :    ................................................                             
c)        Pembukaan                 :    ................................................     
d)       Ketuban                      :    ................................................     
e)        Persentasi                    :    ................................................     
f)         Posisi                          :    ................................................                             
g)        Penurunan                   :    ................................................     
h)        Kesan panggul            :    ................................................     
i)          Imbang feto pelvic     :    ................................................     

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : HB :............ gr % Golongan darah :....... .........................
Urine : Protein :............ Reduksi : ................................................      
Pemeriksaan penunjang lain ...............................         
II.      ANALISA DATA
Diagnosa, masalah, kebutuhan
III.   PENATALAKSANAAN
Berisi perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi













ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No. Register             :    ................................................
Tanggal masuk        :    ................................................
Waktu dan tempat :    ................................................

A. DATA SUBJEKTIF IDENTITAS
Nama Klien       : ......................        Nama Suami        : .........................
Umur                  : ......................        Umur                    : .........................
Kebangsaan      : ......................        Kebangsaan         : .........................
Agama               :.......................        Agama                  : .........................
Pendidikan       : ......................        Pendidikan          : .........................
Pekerjaan           : ......................        Pekerjaan             : .........................
Golongan Darah............. : ........                                       Golongan Darah    :          
Alamat kantor   :.......................        Alamat kantor     : .........................
Alamat rumah  : ......................        Alamat rumah     : .........................
B. ANAMNESA { DATA SUBJEKTIF )
1.    Alasan Masuk                           : ................................................        
2.    Riwayat Persalinan                  : ................................................        
Tempat melahirkan                 : ...................... .........................
Ibu
Jenis Persalinan : Spontan, belakang kepala Lain - lain
Komplikasi / kelainan dalam persalinan :
Partus lama......................... jam / menit
Plasenta :               Spontan
Dilahirkan dengan tangan indikasi Lengkap
Ukuran :................. Berat :...... .....
Kelainan :..........................
Sisa Plasenta :.........................
Tali Pusat Panjang :.....................
Kelainan :................................
Perineum : Utuh:..................
Robekan tingkat:..........
Episiotomi ....................  Anestesi ......... ...
jahitan dengan 1 meter chromic
Perdarahan              : Kala I..... ....ml Kala II ...........ml
Kala III........... ml Kala IV .............ml
Selama Operasi: .......................................................ml
Tindakan Lain     :
Infus Cairan        :
Transfusi golongan darah :
Catatan waktu :
Kala I         :           Jam      Menit
Kala II             :................... Jam ...... Menit
Dipimpinmeneran : .... Jam ......Menit
Kala III           : .... Jam ..... Menit
Ketuban Pecah : .... Jam ....  Menit
( Spontan / Amniotomi) spontan waktu PD
Lain - lain :...........................................
Bayi
a.    Lahir      :    .......................................      Pukul  : ..................................           
b.    BB                       :    .......................................      PB      : ..................................           
c.    Nilai APGAR : .... ..........................
Cacat Bawaan
Masa Gestasi     : .............................                            
Komplikasi        : .............................
Air ketuban banyaknya :                      
Keadaan            : .............................
C. DATA OBJEKTIF
1.     Keadaan umum          :    .............................................                      
2.     Keadaan emosional    :    .............................................
3.     Tanda vital                  : Denyut nadi         : .......................................
Tekanan Darah    : .......................................            
Suhu Tubuh         : .......................................            
Pernafasan           : .......................................            
4.     Payudara                     : Pengeluaran   :          
Bentuk                         : .............................................
Putting Susu                : ............................................. 


5.      Uterus
Tinggi Fundus Uteri   :    .............................................
Kontraksi uterus         :    .............................................          
Konsistensi uterus      :    .............................................          
Posisi uterus                :    .............................................          
6.     Pengeluaran Lochea Warna : ............ Jumlah :.... ........
Bau :.......... Konsistensi: ....... .....................................
Perineutn                     :    .............................................          
7.     Kandung kemih          :    .............................................                      
8.     Ekstremitas
Edema                        :    .............................................          
Refleks                       :    .............................................          
Kemerahan                 :    .............................................          
C. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnosa, masalah (8 jika ada indikasi albumin) : Ke ton:
Haemoglobin      :......... Golongan Darah :.............
Haemotokrit       :......... Rhesus                :..............
II.   ANAI.ISA DATA
Berisi pemeriksaan diagnosa, masalah, dan kebutuhan
III.           PENATALAKSANAAN
Berisi perencanaa, pelaksanaan dan evaluasi



ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR / NEONATUS

Tanggal Masuk                         : .....................................................
No. Register                             : .....................................................   
Waktu dan Tempat                  : .....................................................   
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama Bayi                           :.......................................................
Umur Bayi                           :.......................................................
Tgl/Jam/lahir                        :.......................................................
Jenis Kelamin                       ; ........................................................
No. Status Reg                    :.......................................................
Berat Badan                         :.......................................................
Panjang Badan                     :.......................................................
Nama Ibu                            :...................... Nama Ayah              :...........................
Umur                                   :...................... Umur                        :...........................
Suku/ Bangsa '                     :..................     Suku/ Bangsa           :...........................
Agama                                 :...................    Agama                      :...........................
Pendidikan                          :...................... Pendidikan               :...........................
Pekerjaan                             :...................    Pekerjaan                  :...........................
Alamat Rumah                    :...................    Alamat Rumah         :...........................
Telp                                     :...................    Telp                          : ..........................
1. ANAMNESA( DATA SUBJEKTIF)
Pada Tanggal :...... Pukul:...... Oleh :...........
1.      Riwayat Penyakit Kehamilan :
a.    Perdarahan        : ......................................................
b.   Pre Eklamsi      : ...................................................... .
c.    Eklamsi                       : ............................................
d.   Penyakit Kelamin       : ............................................
e.    lain-Lain                     : ............................................
2.      Kebiasaan waktu hamil :
a.        Makanan                            : ...................................................
b.        Obat-obatan                       : ...................................................
c.        Merokok                            : ...................................................
d.       Lain-Lain                           : ...................................................
3.      Riwayat Persalinan Sekarang :
a.        Jenis Persalinan                  :....................................................
b.        Ditolong oleh                                                 .........................
c.        lama Persalinan                  :....................................................
d.       Ketuban                             :....................................................
e.        Komplikasi Persalinan
1) Ibu               :............................................
2) Bayi             : ...........................................
f.     Keadaan Bayi Baru Lahir 1] Nilai Apgar:..



Tanda
0
1
2
Jumlah Nilai
Menit. Ke-I
Frekuensi
jantung
Usaha
bernafas
Tonus otot
Warna
( ) tak ada
( ) tak ada
( ) Lumpuh
( ) tak bereaksi
( ) biru/pucat
( ) < 100
( ) lambat tak teratur
( ) ext.fleksi sedikit
( ) gerakan sedikit
( ) tumbuh kemera­han
Tangan dan kaki
( ) >100
( ) menangis kuat
( ) gerakan aktif
( ) menangis
( ) kemerahan

Menit Ke-5
Frekuensi jantung
Usaha bernapas Tonus Otot Refleks Warna
( ) tak ada
( ) tak ada
( ) lumpuh
( ) tak bereaksi
( ) biru/pucat
( ) < 100
( ) lambat  tak teratur
( ) ext fleksi sedikit
( ) gerakan sedikit
( ) tumbuh kemera­han
tangan &kaki biru
( ) >100
( ) menangis kuat
( ) gerakan aktif
(  ) menangis
( ) kemerahan

Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi
Sidik Telapak kaki Kanan bayi


Sidik fempol Tangan Kiri ibu
Sidik [empol Tangan Kanan Ibu



RESUSITASI
Penghisapan Lendir: Tidak / Ya                 Rangsangan  : Tidak / Ya
Ambubag: Tidak / Ya                                 Lamanya       : ...................... menit
Massage jantung: Tidak / Ya                      Lamanya       : ......................  menit
Inkubasi Endutraheal: Tidak / Ya              Nomor          : ...................... 
Oksigen: Tidak / Ya                                   Lamanya       : ......................  lt/mnt
Therapi: .........................................................
Keterangan: ...................................................

B. PEMERIKSAAN FJSIK ( DATA OBJEKTIF )
          Keadaan umum           :....................................
         Suhu                            :.......... °C, Axilla / Rectal
          Pernapasan                  :.......... X / menit, Teratur/Tidak
          HR                              :.......... X / menit, Teratur/Tidak
          Berat badan sekarang :.................... gr
Pemeriksaan Fisik Secara Sisitenatis
         Kepala                         :.........................................
          Ubun-ubun                 :.........................................
          Muka                          :.........................................
          Mata                           :.........................................
         Telinga                        :.........................................
          Mulut                          :.........................................
          Hidung                       :.........................................
         Leher                          :.........................................
         Dada                           :.........................................
         Tali Pusat                    :.........................................
Punggung                   :.........................................
         Ekstremitas                 :.........................................
         Genetalia                    :.........................................
         Anus                           :.........................................
Refleks
          Refleks Moro                           : .........................................
          Refleks Rooting                      : .........................................
          Refleks Walking                      : .........................................
         Refleks Graphs/Planter            : .........................................
          Refleks Sucking                      : .........................................
          Refleks Tonic Neck                 : .........................................
Antropometri
          Lingkar Kepala    :.....................................
          Lingkar Dada
          Lingkar Lengan Atas................................. :         

Eliminasi
          Miksi .: sudah/belum Warna:... tgl:.... Pkl:..
          Meconiunv : sudah / belum Warna:..... tgl:... Pkl: 
C.       ANALISA DATA
Berisi Diagnosa, Masalah dan kebutuhan
D.       PENATALAKSANAAN
Berisi perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.


























ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB
No. Register    :.........
Tanggal masuk :.........
Waktu dan tempat :...
A. DATA SUBJEKTIF IDENTITAS
Nama Klien          :.................................... Nama Suami        :...............................
Umur                    :......... .......................... Umur                   :...............................
Kebangsaan         :.................................... Kebangsaan         :............................... ......
Agama                 :.................................... Agama                 :...............................
Pendidikan           :.................................... Pendidikan          :...............................
Pekerjaan             :.................................... Pekerjaan             :...............................
Golongan Darah  :............................. ...... Golongan Darah  :............................... ......
Alamat kantor      :.................................... Alamat kantor      :............................... ......
Alamat rumah      :.................................... Alamat rumah      :............................... ......
ANAMNESA (Data Subjektif),
1.      Keluhan Utama.....................................
2.      Riwayat perkawinan
Kawin kali. Kawin pertama kali umur     tahun
Dengan Suami sekarang sudah   Tahun
3.    Riwayat Menstuasi
Menarche umur Tahun, Siklus.... Hari
Teratur / tidak, Sakit / tidak, Lamanya    Hari
Sifat Darah        : Encer / gumpalan, Bau...........
Flour Albus       :.......................................
4.      Riwayat Obstetri:
a.    jumlah anak lahir hidup                          :...........................................
b.    jumlah anak meninggal                           :...........................................
c.    jenis kelamin anak yang dilahirkan         :...........................................
d.   Persalinan terakhir                                  :...........................................
e.    Jenis persalinan terakhir                          :...........................................
f.     Komplikasi                                              :...........................................
g.    Keadaan nifas terakhir                            :...........................................

5.      Riwayat Keluarga Berencana
Macam peserta Keluarga Berencana :
a.         Baru                                                                         :.............................................
b.        Sesudah bersalin / keguguran                                  :.............................................
c.         Pernah pakai alat KB                                              :.............................................
d.        Cara KB terakhir                                                     :.............................................
e.         Keluhan selama pemakaian alat Kontrasepsi          :................................................            
6.      Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang:
a.    Hepatitis                                                                  :.............................................
b.        Diabetes Militus                                                      :.............................................
c.         Penyakit Jantung                                                     :.............................................
d.        Kelainan Pembekuan Darah                                    :.............................................
e.         Radang                                                                    :.............................................
f.         Hypertensi                                                               :.............................................
g.        Adnecitis                                                                 :.............................................
h.        Endometriosis            -                                            :.............................................
B. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif]
1.    Pemeriksaan Umum
Status Generalisasi:
a.    Keadaan Umum    :    ..............................................                   
b.    Kesadaran              :    ..............................................                               
c.    Tekanan Darah      :    ..............................................       
e.    Nadi                       :    ..............................................       
f.     Respirasi                :    ..............................................                               
g.    Tinggi Badan         :    ..............................................       
h.    Berat Badan          :    ..............................................                               
2.    Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala :
1] Muka                                         :..................................................
a)      Konjungtiva                       :..................................................
b)     Sklera                                 :..................................................
Leher:

1)        Kelenjar Thyroid                    : .................
2)        Tumor                                     :..................
c.      Dada dan Axilla :
1)        Mammae                                 : Membesar.............Tumor................
Simetris .......................................... .
2)        Axilla                                      : Tumor..................Nyeri...................           
d. Abdomen:
1)                 jaringan Parut/postoperasi :         
e.       Anogenital:
1) Keadaan Vulva / Vagina :..............................
a)      Perdarahan                         : ...........................................................         
b)     Fluor Albus                        : ...........................................................                                             
2) Inspeculo            :
a)      Portio                                 : ...........................................................                     
b)     Erosi                                  : ...........................................................                     
c)      Tanda - tanda Radang       : ...........................................................

3) Pemeriksaan Dalam:
a)      Keadaan Vagina                : ...........................................................
b)      Portio                                 : ...........................................................
c)      Uterus                                : ...........................................................
-          Posisi                            : ...........................................................
-          Nyeri tekan / gayang    : ...........................................................
f.        Ekstremitas Atas & Bawah
1)      Oedema                                   : ...........................................................
2)      Varices                                     : ...........................................................
3.    Pemeriksaan Penunjang
a.       HB                                               : ...........................................................
b.      Urine                                            : ...........................................................
c.       Pap Smear                                    : ...........................................................
C. ANALISA DATA
Berisi Diagnosa, Masalah dan kebutuhan
D. PENATALAKSANAAN
Berisi perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar